骨转换标志物助力骨质疏松症疗效监测2013年6月21日,骨转换标志物临床应用研讨会在上海召开。 来自美国新墨西哥大学医学院、新墨西哥阿尔伯克基临床研究及骨质疏松中心的迈克尔·莱维茨基(Michael Lewiecki)教授与国内多位骨质疏松治疗领域的知名专家齐聚一堂,共同对骨转换标志物的临床应用进展进行了深入探讨。骨质疏松症的防治现状随着生活方式改变及人口老龄化加剧,骨质疏松症已跃居中国最常见慢性疾病的第四位。目前,我国骨质疏松症患病率达16.1%,女性发病率高于男性,50岁以上女性的骨质疏松症患病率超过30%。骨质疏松症是以骨量低下、骨微结构损坏,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。如得不到及时治疗,将引起骨质疏松性骨折(多发于脊椎、髋部),给患者造成巨大危害。因此,骨质疏松症已成为我国重要的公共卫生问题之一。骨质疏松症的治疗是一个长期过程,至少需1年以上的治疗才能降低骨折风险。然而,患者的依从性并不容乐观。2005年国际骨质疏松症基金会(IOF)对欧洲使用双膦酸盐的绝经后骨质疏松症女性患者依从性进行调查,数据显示,27%的患者认为知道目前的治疗有效是促使自己坚持骨质疏松治疗的主要因素。而临床治疗中,骨转换标志物检测在帮助临床快速监测骨质疏松疗效、提高患者治疗依从性、发现治疗不应答患者的优势日益显现。骨转换标志物的临床意义监测骨质疏松症疗效成骨细胞和破骨细胞是骨代谢过程中重要的核心细胞,前者形成新骨,后者吸收旧骨。这种骨质的新陈代谢称为“骨转换”。通过检测血、尿标本中骨转换标志物的变化,可间接反映骨骼代谢的状况。与骨密度检测相比,骨转换标志物检测可更早评估骨质疏松疗效。骨密度检测一般在起始治疗后1~3年出现较显著的变化,而骨转换标志物检测在起始治疗后数日~3个月就可快速反映治疗疗效。同时,骨转换标志物检测还可早期发现对于治疗无应答的患者,成为骨质疏松疗效监测的重要指标。提高患者治疗依从性需频繁服药、服用方法复杂、担心胃肠副作用、缺乏正向疗效反馈及患者教育等是造成患者依从性差的原因。美国一项调查显示,骨质疏松症患者长期治疗依从性仅为50%,由此导致治疗效果不佳,骨密度大幅下降,骨折风险增加及高额治疗费用。国内调查表明,约87%的骨质疏松症患者服药时间不足3个月。一项大型多中心前瞻性研究(IMPACT)表明,给予疗效好反馈的患者比无反馈的患者依从性更好。骨转换标志物检测可通过正反馈,提高患者依从性。《2011年中国原发性骨质疏松症诊治指南》指出,骨转换标志物可在药物治疗后1~6个月发生明显变化,通过测量其变化情况有利于预测疗效,增加药物治疗的依从性。指南推荐:P1NP和β-CTX 国际骨质疏松症基金会(IOF)推荐I型原胶原N-端前肽(P1NP)和血清1型胶原交联C-末端肽(β-CTX)是敏感性较好的2个指标,这项推荐也被纳入《2011年中国原发性骨质疏松症诊治指南》。骨基质中90 %有机成分为骨胶原, I型胶原占97%以上。P1NP为最敏感的骨形成标志物之一,对合成和抗重吸收治疗的疗效监测有效。合成治疗中,患者在特立帕肽(Teriparatide)治疗开始3个月后,总P1NP比基础值增加>40%表示治疗成功。β-CTX为较灵敏的骨吸收标志物,可作为监测骨吸收的指标。抗重吸收治疗中,双膦酸盐治疗的患者在开始治疗3月后β-CTX比基础值降低超过35%~55%表示治疗成功。有效治疗患者的β-CTX将持续维持在较低的浓度;停止治疗患者的β-CTX会立刻升高;疗效差或未治疗患者的β-CTX维持在基础浓度。通过P1NP与β-CTX联合监控,将3个月后的水平值与开始治疗时设立的基础值对比,可更早评估骨质疏松症患者的疗效,有效增强患者依从性。对于疗效显著的患者,继续维持目前的治疗方案,每6~12个月监测1次。对于P1NP与β-CTX无明显变化的患者,可考虑调整治疗方案,采取适当措施预防骨折。由于骨转换标志物受昼夜节律、节食等因素影响,每次标本采集应清晨空腹,在同一时间和情况下进行。目前,骨转换标志物在临床上主要应用于骨质疏松症治疗的疗效监测。但除此之外,这些标志物浓度变化还对鉴别诊断骨质疏松症及其他各类骨病有帮助,包括软骨病、成骨不全症、骨Paget病、甲状旁腺功能亢进症或高钙血症、肾性骨病和转移性骨病,应用前景广泛。
骨转换标志物助力骨质疏松症疗效监测 近年来,随着人们生活方式的改变以及社会老龄化发展,骨质疏松已跃居中国最常见慢性疾病的第四位。据估计,中国骨质疏松患者人数超8,800万,每两个老年人中就有1人患病[
关注甲状腺功能筛查 保障妊娠期妇女与下一代健康(2013年11月22日,上海)甲状腺疾病是中国育龄妇女和妊娠前半期妇女常见病之一。妊娠期甲状腺疾病包括临床甲状腺功能减退症(临床甲减)、亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)、甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性、妊娠期甲状腺功能亢进症等,在妊娠前半期妇女中上述疾病的患病率分别为0.6%、5.27%、8.6%和0.4% 。这意味着每10位准妈妈就可能有1个受到甲状腺疾病的侵扰 。中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授、同济大学附属第一妇婴保健院院长段涛教授表示:妊娠期妇女甲状腺功能异常,会造成妊娠期内胎儿的流产、早产、围产期胎儿死亡等不良妊娠结局,甚至影响后代的智力发育。因此,怀孕前、妊娠早期甲状腺功能筛查需要引起全社会的广泛关注和重视,及早发现、诊断、治疗甲状腺紊乱,不仅有利于妊娠期妇女自身健康,同时也保障了下一代的健康发育。妊娠期甲状腺疾病:一个不容忽视的问题 妊娠期甲减是引起后代神经智力损害的因素之一。妊娠早期即妊娠的前12周,是胎儿脑发育的第一快速发育期,但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立,胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。滕卫平教授表示:“如果在此时期准妈妈患有甲减,即母体甲状腺激素持续低下水平,不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素,将会影响胎儿脑发育,甚至造成不可逆的损害。”我国一项针对1,268例妊娠期妇女的筛查中,对其中19例单纯亚临床甲减孕妇进行了后代智力和运动发育的研究。结果显示,其智力和运动发育评分显著低于对照组后代。另一妊娠期甲状腺疾病甲状腺自身抗体阳性,会大大增加孕妇流产和早产的发生率。英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示,妊娠期TPOAb阳性的妇女流产发生风险升高3倍 ,其对5项研究进行的分析结果发现:TPOAb阳性妇女的早产发生率升高2倍 。妊娠期甲状腺功能亢进症(甲亢)中Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)占85%。中、重度甲亢及症状未控制孕妇的流产率、妊高征 发生率、早产率、小样儿 发生率及围生儿 的死亡率都明显增高。怀孕前及妊娠早期开展甲状腺功能指标筛查势在必行由于甲状腺疾病的早期多无临床症状,而疾病的发现多依赖实验室检查,因此筛查就显得很有意义。段涛教授介绍:“我国既往一项纳入2,899例孕妇的多中心研究结果发现,采取高危妊娠人群 筛查甲状腺疾病的策略,有81.6%的甲减患者和80.4%的甲亢患者漏诊。而研究和成本效益分析则显示,筛查整个妊娠人群优于不筛查。”2012年,中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012)》(以下简称《指南》)正式出台,进一步推动了妊娠期甲状腺疾病的筛查工作。《指南》建议:根据我国国情,支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,筛查时机应选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前就进行甲状腺指标筛查,一旦确诊患病,可在怀孕前经有效治疗后再择机怀孕,最大限度确保母婴健康。妊娠期间,因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高,使机体内甲状腺激素的合成和代谢发生改变。增多的甲状腺激素部分进一步抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌,使血清TSH水平降低20%-30%。TSH水平降低发生在妊娠8-14周,妊娠10-12周是下降的最低点。同时,妊娠早期血清游离甲状腺素(FT4)水平较非妊娠时升高10-15%。因为母体对胎儿的免疫妥协作用,甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降,妊娠20-30周下降至最低滴度,降低幅度为50%左右。临床医生可以根据TSH、FT4、TPOAb指数的变化对妊娠期甲状腺功能紊乱以及是否需要进行治疗进行判断。这三项指数的变化对妊娠期甲状腺疾病有很好预示作用。《指南》指出,支持有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。《指南》规范性指导妊娠期甲状腺疾病的治疗与监测“目前,中国大量潜在患者没有得到及时诊断、治疗,而公众对于疾病也知之甚少。”滕卫平教授说,“《指南》的推出,对于临床诊断、治疗、监测给予妊娠和产后甲状腺疾病规范性的指导,有利于提升甲状腺疾病治疗的医疗水平。”根据《指南》推荐,针对妊娠期临床甲减应首选经济有效安全的左旋甲状腺素(L-T4)治疗。临床甲减孕妇妊娠前半期(1-20周),应每4周检测一次甲状腺功能。在妊娠26-32周则至少应检测一次甲状腺功能。产后L-T4剂量应当相应减少,并于产后6周复查母体血清TSH水平,调整L-T4剂量。妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和检测频度与临床甲减相同,可以根据TSH升高程度,给予不同剂量L-T4治疗。甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女,在妊娠前半期,应该每4-6周检测一次血清TSH,在26-32周至少再检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予L-T4治疗。已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑妊娠。如果妊娠期妇女患有Graves病,或者既往有Graves病病史,应当在妊娠22-26周检测促甲状腺激素受体抗体(Anti-TSHR),此时的滴度对评估妊娠结局有帮助。妊娠期监测甲亢指标首选血清FT4。应用抗甲状腺药物(ATD)治疗的妇女,FT4与TSH应当每2-6周监测一次。妊娠甲亢综合症(SGH)与胎盘分泌过量的HCG有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱,不主张给予抗甲状腺药物治疗。
《指南》推荐血清肿瘤标志物应用于甲状腺癌诊疗 中国是甲状腺结节的高发地区,患病率可高达18.6%,约每5人中就有1人患病,其中5-15%的甲状腺结节可发展为恶性,近年来甲状腺癌的发病率直线上升。甲状腺癌已经成为一个不容忽视的问题,如何实现甲状腺癌的早期诊断与治疗、避免术后复发、提高患者生存率等问题引起了医学界广泛的关注。 日前,在成都举办的2014体外诊断新技术高峰论坛上,曾担任中华医学会肿瘤学会副主任委员,复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任的吴毅教授以“甲状腺癌的诊治进展”为题进行了大会发言,向与会的全国检验及临床专家共同分享了甲状腺癌诊疗现状,探讨了以甲状腺球蛋白(Tg)与降钙素(Calcitonin)为主的血清肿瘤标志物对于甲状腺癌的临床价值,展示了体外诊断新技术进展对于肿瘤管理的意义。《指南》肯定血清学肿瘤标志物检测在甲状腺癌诊疗中作用 甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学、病理学、影像医学以及检验医学等多个临床学科,在管理上是一个典型的跨学科疾病。2012版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(下称《指南》)建议,在诊疗过程中引入血清学肿瘤标志物检查,有助于早期明确甲状腺癌类型,帮助医生选择正确的治疗方式。此外,通过定期血清学肿瘤标志物检测进行随访监测,是判断甲状腺癌复发或转移情况的重要手段。 碘和促甲状腺激素(TSH)属于甲状腺癌的危险因素。摄碘过量或不足均可影响甲状腺结构和功能,刺激甲状腺癌的发生;长期TSH刺激可促使甲状腺增生,形成结节和癌变。根据临床分型,甲状腺癌主要包括分化型甲状腺癌(DTC,包括乳头状癌和滤泡状癌)、甲状腺髓样癌(MTC)和未分化型甲状腺癌。目前,甲状腺癌治疗仍以外科手术为主,但病理类型不同,甲状腺癌的预后和外科处理原则也相应不同。 作为我国现行甲状腺癌诊治相关指南的主要参考之一,美国甲状腺学会(ATA)在第三版《甲状腺结节与DTC管理指南》中,也肯定了血清标志物对甲状腺癌诊治的意义——血清标志物检测能更好地提高辅助诊断的敏感性。在甲状腺癌相关血清标志物中,Tg与Calcitonin凭借特异性好、敏感性强的特点,分别成为DTC术后监测的重要标志物和MTC筛查的敏感指标,在临床上受到越来越多关注。血清肿瘤标志物Tg和Calcitonin的临床价值 超过90%的甲状腺癌为DTC。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,大部分患者进展缓慢,近似良性病程,通过规范治疗,十年生存率可达90%以上。根据《指南》,DTC患者主要采用手术以及术后碘131和TSH抑制治疗,其诊断与随访则主要依靠超声和血清Tg,通过血清Tg含量监测复发和转移的可能性,且应长期随访。 临床证实,患者进行甲状腺全切或近全切并联合放射性碘(RAI)治疗后,在TSH刺激后(THS>30 mIU/L)且无Tg抗体存在的前提下,检测Tg对判断DTC复发或残留的敏感性与特异性最高。在无抗体存在时,若TSH刺激后Tg<0.5ng/L,该患者处于无肿瘤生存状态的可能性为98%-99.5%。若TSH刺激后Tg>2ng/L,尤其是>10ng/L或持续升高时,Tg是提示肿瘤持续存在的高敏感指标。 《指南》建议,患者术后复查血清TSH水平达标后,随访期间应每6-12个月进行一次Tg和Tg抗体(TgAb)检测,保持血清Tg水平在2ng/ml以下。在DTC患者随访中,Tg和TgAb进行检测必须沿用同一种方法,如果发生改变,要对患者进行重新评估。若Tg水平有持续升高趋势,应考虑甲状腺组织或肿瘤残留、复发或生长的可能,需结合颈部超声等其他检查进一步评估。TgII的灵敏度较Tg更进一步提高,功能灵敏度达到0.09ng/mL。Elecsys TgII检测已经于2013年12月9日正式获得中国CFDA的批准。 Calcitonin是MTC重要的肿瘤标志物,与肿瘤大小呈阳性相关。正常人血清Calcitonin浓度应小于10ng/L,MTC患者血清Calcitonin水平通常较高,往往高于100ng/L,其升高程度与肿瘤负荷相关,可作为MTC特异性肿瘤标志物。对于MTC筛查,相较于超声和细针穿刺(FNA),血清Calcitonin检测更为敏感,有利于早期诊断。进行诊断时,细针穿刺或Calcitonin检测可确诊及排除疑似MTC患者,且淋巴结转移情况和Calcitonin水平有助于选择临床术式。欧洲甲状腺学会(ETA)发布的《滤泡上皮细胞分化型甲状腺癌患者管理欧洲共识》推荐使用Calcitonin进行甲状腺结节患者筛查。在普查中发现癌胚抗原(CEA)水平升高,PET-CT检查可排除消化道肿瘤的病例,如Calcitonin水平升高则多为MTC。 在MTC患者的随访中,可进行基础Calcitonin和CEA检测,若患者治疗后Calcitonin水平又上升,建议进一步检查以排除复发的可能。一项采用Elecsys Calcitonin检测试剂进行的研究发现,MTC及MTC复发患者样本中Calcitonin水平升高幅度明显,与表观健康人群、甲状腺结节等其他患者的Calcitonin水平有显著差异。Elecsys Calcitonin已于2014年3月28日获得CFDA批准,现已正式在中国上市。其具有高度的灵敏性,可在体内仅有低浓度Calcitonin时仍能提供检测结果,使患者检测和随访更加可靠。
血清肿瘤标志物改善甲状腺癌管理 甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤和内分泌恶性肿瘤,起病隐匿,常以无痛性甲状腺结节为最初临床表现。常见的甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌(DTC)、未分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌(MTC)等。近年来,甲状腺癌已成为我国发病率快速上升的最常见恶性肿瘤之一,根据中国2013年肿瘤登记年报,甲状腺癌已经占到女性发病前十恶性肿瘤的第八位。 随着生物技术的发展,已发现不少与甲状腺癌发生、发展、转归相关的肿瘤标志物,如甲状腺球蛋白(Tg)、降钙素(Calcitonin)、半乳糖凝集素-3、细胞角蛋白-19、血管内皮生长因子、人骨髓内皮细胞标记物等。4月25日,“血清肿瘤标记物如何改善甲状腺癌症管理”多学科诊治论坛在武汉召开,由中华医学会内分泌学分会主任委员滕卫平教授与中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委吴毅教授担任大会主席。来自南瑞士肿瘤研究所核医学及PET-CT中心主任Luca Giovanella教授对高敏感Tg和Calcitonin在甲状腺癌诊疗中的应用做了新的阐述,同时介绍了欧洲对Calcitonin在甲状腺结节患者筛查方面的应用。来自临床外科、内分泌科、核医学科和检验科领域的专家们交流了甲状腺癌诊疗的最新进展,并深入探讨甲状腺癌血清标记物,尤其是Tg与Calcitonin在甲状腺癌诊疗应用中的重要临床价值。甲状腺球蛋白:指导分化型甲状腺癌术后评估和监测 90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌(DTC),临床治疗方法通常包括手术切除、术后131I(碘131)治疗和TSH(促甲状腺激素)抑制治疗等。大约30%的DTC患者会出现复发或转移,其中2/3发生于术后的10年之内,少数病例的复发或转移发生在术后多年以后。因此,对于甲状腺癌患者,需要终生随访。对已清除全部甲状腺(全切手术和131I清甲后)的DTC患者而言,体内应当不再有Tg的来源;如果在血清中检测到Tg,往往提示DTC病灶残留或复发。因此,Tg是一线指标,是DTC患者术后评估和监测的重要组成部分。 根据2012年美国国立综合癌症网络DTC诊治指南,建议DTC术后6个月和12个月进行随访,必查内容包括体格检查、Tg及其抗体(TgAb)测定。若无阳性发现,则以后每年复查一次;若有异常发现、或初始评估肿瘤分期为T3/4、M1,还须考虑进行TSH刺激后的131I全身显像。根据复查情况(尤其是Tg水平)选择再次手术、持续TSH抑制或131I治疗。 那么,如何评估是否存在Tg呢?可以检测基础状态下的Tg,即服用甲状腺激素期间测定Tg的浓度。还可以检测 TSH刺激后的Tg,测定方法有两种:其一是停用甲状腺激素,另一种是应用重组TSH,这两种方法均是通过提高患者体内的TSH水平后进行Tg的测量。TSH刺激后的Tg测定值通常要高于服用甲状腺激素期间的基础状态Tg值。 南瑞士肿瘤研究所Luca Giovanella博士表示,Tg的测定方法必须高度敏感、结果可靠,必须通过国际参考品进行校准,此外厂家还应当提供其Tg测定试剂的信息,要告诉实验室其检测限(LoD)是多少、定量限(LoQ)是多少、功能灵敏度(FS)是多少,以及其LoQ和FS是如何定义的。不同的Tg检测方法,这些值是不一样的。应当基于特定的人群,建立相应的Tg参考范围,临床医生也应该仔细评估Tg的检测手段,这样才能更有利于甲状腺癌患者的临床随访。 当患者体内存在甲状腺球蛋白抗体(TgAb)时,TgAb可以与Tg结合,影响信号分子标记的抗体或者捕获抗体与Tg的结合,导致Tg检测结果偏低或者假阴性的发生。因此,在Tg测定的过程中,需排除TgAb的干扰。若使用传统的免疫放射法(IMA),部分Tg检测的阴性结果实为受TgAb干扰所致。因此,Tg必须通过高灵敏度的Tg免疫分析法来进行检测。同时,对于TgAb,每个临床实验室应当建立两个参考值:一个是基于无甲状腺疾病人群建立的参考值,用于诊断自身免疫性甲状腺疾病;另一个是检测方法的定量限(LoQ),用作监测DTC患者术后复发的正常上限。 Tg检测方法的改变,会使得同一个患者前后测定的Tg结果不同,从而影响到动态监测评估的准确性。血清Tg应通过经验证的免疫分析法进行测量,该免疫分析法须根据国际参考品(CRM 457)进行校准。当检测方法变化的时候,一定要对患者进行再评估,即在新的检测方法下重新评估,这样才有利于得到正确的患者动态监测结果。同样, TgAb检测方法的改变,也会影响到监测的动态评估。建议使用经国际参考品 MRC 65/93进行标准化的定量免疫分析法来对血清TgAb进行检测。 此外,如果是出于术前良恶性诊断的目的,并不推荐在甲状腺切除术前对疑似或已确诊的DTC患者进行Tg及TgAb测定,但应把术前测定作为一种“体内”回收率测试,以评估Tg作为术后肿瘤标志物的可靠性。如果术前患者的Tg及TgAb是阴性的,那么这两个指标就不适合DTC患者术后的随访。 一项对DTC患者随访Tg的荟萃分析结果显示,在DTC患者的监测中,使用功能灵敏度<0.1ng/mL的高灵敏性Tg检测方法测定基础状态下的血清Tg有着极高的阴性预测值。Cláudia C.D. Nakabashi等的研究结果也证明了这一点。因此,在TgAb阴性的前提下,基础高灵敏度血清Tg检测值低于检测方法功能灵敏度(<0.1ng/mL)的患者可避免进行TSH刺激后Tg检测,当基础Tg水平高于功能灵敏度值时,则需要考虑TSH刺激后Tg检测。Elecsys TgII已经于2013年12月9日正式获得中国CFDA的批准。TgII的灵敏度较Tg更进一步提高,功能灵敏度达到0.09ng/mL。如上所述,使用功能灵敏度达到0.1ng/mL的检测方法,基础状态下的Tg检测可以部份替代TSH刺激后Tg检测。由于我国尚无人重组促甲状腺激素,因此TSH刺激需要患者停止服用甲状腺素,人为造成甲减,患者较为痛苦。使用Elecsys TgII,则可以尽量减少TSH刺激后Tg检测,极大的减轻患者负担。降钙素:甲状腺髓样癌诊断与随访的敏感指标 降钙素(Calcitonin)由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌,与甲状旁腺分泌的甲状旁腺素起拮抗作用,以降低血清钙的浓度,其分泌受到血清钙浓度及胃泌素的调节。作为一种神经内分泌肿瘤,甲状腺髓样癌( MTC)与Calcitonin有密切的联系。Luca Giovanella博士认为,Calcitonin用于甲状腺结节患者髓样癌的筛查,敏感性非常好,灵敏性要比超声和细针活检更高。同时他建议在MTC术后随访过程中,每6个月测量一次基础Calcitonin和癌胚抗原(CEA),以测定倍增时间。且每隔最短倍增时间的1/4或每年(以较短时间为准)随访一次基础Calcitonin,同时检测CEA。若Calcitonin或CEA增加20-100%,建议进行颈部超声;如Calcitonin>150pg/ml,则需进行全身转移的定位成像检查。 通过检测血清Calcitonin进行MTC筛查时,临床经常会遇到C细胞增生、非MTC甲状腺瘤和甲状腺肿大、肾功能衰竭等问题而干扰最终结果。要想增加临床准确度,专家给了以下建议:大于100 pg/ml的基础或刺激后血清Calcitonin水平应被解读为疑似MTC,需进一步评估和治疗。一项利用血清Calcitonin和降钙素原(PCT)在甲状腺结节患者中筛查MTC的研究,对1236例血清Calcitonin大于10 pg/ml的结节患者进行五肽胃泌素刺激试验,刺激后对Calcitonin和PCT进行测量。经随访证实,对基础Calcitonin增高的甲状腺结节患者进行PCT测量,可显著提高Calcitonin诊断MTC的准确度。 一项回顾性多中心研究测定了接受细针穿刺活检(FNAB)患者的血清Calcitonin水平。为避免漏诊MTC,所有疑似患者都须进行FNAB穿测针冲洗液Calcitonin测量。研究证实,对大部分MTC患者而言,穿刺针冲洗液中的Calcitonin测量比细胞学检测灵敏性更高。此外另一项对839例MTC患者的检测同样证实,血清Calcitonin的MTC检出率比超声联合FNAB更为准确。 血清Calcitonin也必须通过经验证的免疫分析法进行测量,该免疫分析法须根据国际参考品(WHO 2nd IS 89/620)进行校准。使用不同化验法的结果可能有显著差异,因此强烈建议临床甲状腺学科医生和实验室专家仔细评估Calcitonin测试的性能和临床表现,并从其本地的MTC患者群中总结结果分析的经验。 Elecsys Calcitonin已经在2014年3月28日获得CFDA批准,现已正式在中国上市。其具有高度的灵敏性,可在体内仅有低浓度Calcitonin时仍能提供检测结果,使患者检测和随访更加可靠。Elecsys Calcitonin检测试剂通用于所有的cobas平台,具有高度的批间稳定性,更加有利于长期监测MTC患者。
甲亢的碘-131治疗——诊前须知 为了使甲状腺功能亢进症(简称甲亢)患者得到及时、高效和规范的诊治,现将“碘-131治疗甲亢”特色专科门诊诊疗流程、预约和挂号、温馨提醒等信息公布如下:上海市第六人民医院核医学科陈立波一、诊疗流程1.首诊(需空腹),内容如下: (1)初诊(门诊诊室,询问病史、体检、开具检查及处方) (2)付费(惠恩楼二楼 收费处) (3)抽血(惠恩楼二楼抽血处,血常规、甲功、肝肾功能等) (4)心电图检查(惠恩楼3楼心电科) (5)预约摄碘率检查(核医学科,预约,空腹,上午8:00) (6)取药(惠恩楼二楼药房) 2.特殊检查(上午,需空腹,无需挂号),内容如下: (1)24小时摄碘率测定(核医学科) (2)B超检查(惠恩楼四楼超声医学科,注:需测甲状腺上下、左右、前后径,有无结节,上动脉血流流速等)3.复诊(无需空腹),内容如下: (1)取验血报告(惠恩楼二楼取报告处或门诊楼检验科自助报告终端自行打印) (2)复诊:门诊13楼特需门诊挂号,14号诊室就诊,签署知情同意书、计算个体化剂量(剂量定制)、下达医嘱 (3)付费、取药(惠恩楼二楼门诊付费处、药房) (4)碘-131治疗(核医学科)二、温馨提醒 碘-131消融是目前适应症广、疗效好、复发率低、副作用少、简便安全、临床应用成熟的甲亢治疗技术。大样本研究证实,该疗法对生育不会造成不良影响,也不会增加肿瘤发病率。在美国,约70%的内科医师首选该方法治疗甲亢。在全球其他众多国家和地区,该方法也得到越来越多医生和患者的青睐。为了使您得到及时、高效和规范的诊治,早日顺利康复,请遵照上述诊治流程并配合做好以下工作:1. 治疗前忌食含碘药物和食物并停用抗甲状腺药物一定时间:甲巯咪唑(如他巴唑、赛治等)停用3天以上;丙硫氧嘧啶停用2周以上。请务必戒烟、戒酒,忌茶、咖啡等。2. 妊娠和泌乳期患者严禁进行该项治疗,不能自行排除妊娠者请告知和咨询经治医生。3. 治疗当天口服碘-131前、后各禁食2小时以上,可以饮水,因此治疗当天您可以正常早餐和午餐。服用碘-131时,我们的工作人员会向您告知和核对相关信息,请予配合。请关注您的服用剂量(药瓶标签上已标明,单位为mCi)是否和医生开具的处方一致。碘-131溶液应从容服用并全部饮尽,切勿泼洒或滴漏,以免影响疗效和污染环境。4. 治疗前后应严格执行医嘱,包括辅助用药、随访建议和相关规定等。5. 治疗后2周内宜分餐以免唾液等污染食物和餐具,避免和他人密切接触,有条件者单间居住。治疗后1个月内适当休息,预防感染,避免精神刺激,不要按压甲状腺,防止小便污染。6. 治疗后按约定时间复诊,本法的单次治愈率约70%,少数患者需多个疗程方可治愈。7. 治疗后请避孕4-6个月,发生甲减的患者需在医生指导下定期随访甲状腺功能并调整甲状腺素用量,有妊娠计划者和已妊娠者请在核医学门诊就诊咨询。8. 如出现甲亢危象(烦躁、恶心、大汗、体温>38℃、心率>140次/分等严重不适),请立即就近医治。
甲状腺癌风险分级和预后评估-甲状腺癌患者必读 在甲状腺癌的临床诊治工作中经常有患者和同行询问甲状腺癌的疾病分期、病情严重程度和预后评估标准等方面的问题,现简要介绍如下:TNM是国际上通行的肿瘤分期系统,适合所有分化型甲状腺癌患者。然而,该方法较为烦琐,不易为临床接受。目前最常应用的甲状腺癌风险分级和预后评估系统包括AGES系统、 AMES系统和 MACIS系统.上海市第六人民医院核医学科陈立波1、AGES系统得分= 0.05 ×年龄 (≥40岁) + 1 (2期) + 3 (3 、4期) + 1 (包膜外受侵) + 3 (远处转移) + 0.2 × 肿瘤大小(厘米,最大径线) 20年生存率: 得分 ≤3.99 ,生存率 = 99% 得分 4-4.99 ,生存率 = 80% 得分 5-5.99, 生存率 = 67% 得分 ≥6, 生存率 = 13%2、AMES系统(适用于乳头状和滤泡状甲状腺癌) 低危: 年轻(男 ≤40岁,女 ≤50岁):无远处转移年老(男 >40岁, 女>50岁): 腺内乳头状癌; 包膜微小浸润型滤泡状癌; 原发肿瘤直径<5cm高危: 远处转移(无论年龄多大) 年老(男 >40岁, 女>50岁): 甲状腺外浸润型乳头状癌; 包膜广泛浸润型滤泡状癌; 原发肿瘤直径5>cm 20年生存率:低危 = 99% 高危 = 61%3、MACIS系统(适用于乳头状甲状腺癌) 得分= 3.1 (年龄<40 岁) 或0.08 ×年龄 (年龄≥40 岁) + 0.3 × 肿瘤大小(厘米,最大径线) + 1 (肿瘤未完全切除) + 1 (局部侵犯) + 3 (远处转移)20年生存率: 得分 <6,生存率 = 99% 得分 6-6.99,生存率 = 89% 得分 7-7.99,生存率 = 56% 得分 ≥8 ,生存率 = 24% 纵观上述三个分期系统,年龄和是否存在远处转移(如肺转移、骨转移等)是影响分化型甲状腺癌患者预后的两个最主要因素。哪怕局部淋巴结受累、肿瘤切除不完全、甚至肿瘤侵犯血管和包膜,年轻患者死于甲状腺癌都是十分罕见的。同时,这三种方法各有特点,每个甲状腺癌诊疗机构在临床应用上存在选择上的偏好。例如,MACIS系统避免了医师对病理分级认识上的主观性,仅从远处转移(M)、年龄(A)、切除完整性(C)、有无局部侵犯(I)和肿瘤大小(S)这5个方面进行预后评估,方法相对简单,可行性较高。但主要适合乳头状甲状腺癌患者。该评价系统来自于对大样本患者的密切观察,可能是目前最为可信和准确的评估方法。 另外,只要肿瘤被完全切除,甲状腺本身被切除多少对预后没有影响。与其他肿瘤(如乳腺癌、大肠癌、肺癌等)不同,甲状腺乳头状癌患者即使出现颈淋巴结转移,也不影响生存率. 就患者而言,每个甲状腺癌患者的病情和治疗等实际情况还存在不小的差别。幸运的是,绝大多数甲状腺癌患者病情评估属于低级别类型(MAICS评分低于6.0),经过经典模式“手术+碘-131+甲状腺素”治疗后预后十分良好。 需要指出的是,上述风险分级和预后评估系统只适用于分化型甲状腺癌(乳头状和滤泡状).由于髓样癌和未分化癌难以定量,目前尚无可靠的分级方法可供临床参考.参考文献:Dean DS, Hay ID.Prognostic indicators in differentiated thyroid carcinoma.Cancer Control. 2000 May-Jun;7(3):229-39.
甲状腺癌患者该服用多少甲状腺素? 由于部分或全部切除了甲状腺,甲状腺癌术后患者通常需要服用人工合成的左甲状腺素钠(商品名为优甲乐或雷替斯)或动物甲状腺片进行替代补充,以维持血清甲状腺激素水平在一个合理的范围。另外,甲状腺素可通过负反馈机制可以抑制垂体产生的促甲状腺激素(TSH)的水平,对甲状腺癌产生降低复发和抑制进展的治疗作用。因此,合理服用甲状腺素对术后有甲状腺癌残留、复发或转移的患者尤为重要。甲状腺癌术后患者应在医生的指导下长期合理服用甲状腺素,这对健康有利无害,但服用剂量应该根据甲状腺癌患者的具体病情(风险分级)区别对待,并根据患者血清TSH水平进行精确调整。一般而言,患者需要按照下列标准进行甲状腺素剂量的调整:上海市第六人民医院核医学科陈立波 1.高危和中危患者应将TSH抑制在0.1mU/以下; 2.低危患者应将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间; 3. 临床治愈患者应将TSH控制在0.5-2.5mU/L之间。有关甲状腺癌风险分级和预后评估请浏览:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/lxfpd_1777011227.htm。有心脏病、骨质疏松等甲状腺激素抑制治疗禁忌症的患者不适合上述标准。特殊情况,建议咨询有经验的甲状腺疾病相关专家。
甲状腺癌术后核医学科首诊须知近年来,随着分化型甲状腺癌(包括甲状腺乳头状癌或滤泡状癌,其中约90%为乳头状癌)发病率的持续快速上升,本人的临床收治压力也不断增加。为了给患者提供优质高效的诊疗服务,请患者和家属知晓以下五条重要诊前须知并做好相应的准备工作:上海市第六人民医院核医学科陈立波 1. 大多数分化型甲状腺癌患者需在术后及时进行碘-131治疗,从而达到摧毁术后残留或转移性病灶、降低复发风险、实时评估病情等目标。历经约70年的临床研究和广泛实践,碘-131治疗技术已逐步趋于成熟并成为分化型甲状腺癌经典治疗模式(手术+碘-131+甲状腺素)的重要组成部分。(延伸阅读:哪些甲状腺癌术后患者需要做碘-131消融?:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_113069.htm;甲状腺癌术后患者做碘-131消融有何益处?:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_113098.htm)。 2. 由于手术创伤所致的伤口愈合和局部组织水肿的缓解需要一定时间,短期内进行B超等相关检查存在较大的判读难度。因此,建议术后患者先在手术医生的指导下合理服用甲状腺素制剂(如优甲乐、雷替斯、甲状腺片等,延伸阅读:甲状腺癌术后患者该服用多少甲状腺素?:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/libochen_113140.htm)并安心休养,术后2-4周来本人门诊首诊较为合适。 3. 因门诊还接诊其他病种的患者(如甲亢、甲状腺结节、骨转移瘤等),有必要按照疾病种类和特点对就诊者进行适当分流以提高工作效率。强烈推荐甲状腺癌术后患者选择核医学专家门诊进行首诊较为合适。 4.关于就诊,候诊时请准备好出院小结、病理报告、各项检查图像和报告、门诊病历本等相关资料以尽可能提高工作效率。门诊的主要工作内容包括:A.复习患者既往诊治经历,形成初步诊断;B.开具必要检查(如验血、颈部B超等),实时评估病情,明确收治指征并排除治疗禁忌;C.告知患者初步治疗方案和相关注意事项;D.留取手术出院小结(复印件也可)、联系电话等主要信息资料,完成住院床位预约;等等。 5. 甲状腺癌具有局部浸润和远处转移等恶性肿瘤的常见生物学特征,理应尽早得到充分合理的诊治。为贯彻我院“全心全意为病人服务”的办院宗旨并充分保证患者利益,我们在充分合理利用现有医疗资源的同时,完全理解并尊重他们选择其他具备相关诊疗资质的医疗机构进行及时诊治。